2024年大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇一

1、实习期间不参加与大学生身份不相符的活动，如非法传销、宗教组织等其他违法活动。如参加，因此带来的后果，自己承担。

2、按时参加论文撰写，并在学院指定的时间参加论文的初审、复审以及论文答辩。

3、若有成绩不合格者和受处分者，必须按时参加学院组织的毕业前的统一补考和解除处分，缺考和不按时解除处分者影响毕业证的.领取，后果自负。

4、需按时上交就业协议，时间截止到20xx年xx月xx日，以便毕业时进行档案和户口的调动和派遣。

5、离开学校赴工作岗位前，学生必须将个人贵重物品带走，寝室必须打扫干净，到辅导员处签到，验收合格后方可离开；在校外实习，但须继续住校的学生，必须严格服从学院对于寝室的卫生和安全管理，如在寝室卫生和安全管理上出现问题，学院进行严肃处理，由此带来的后果，学生自行负责。

6、本人保证个人与学校之间的联系方式畅通，联系方式变更必须及时通知辅导员，以便于学校及时了解实习情况，同时也可以知晓学校的重要通知和安排，必要时按学院要求及时返校。如因个人原因无法了解学院相关安排，本人承担责任。

6、校外实习期间，个人人身安全和个人财产安全，均由本人自行负责，学院不承担连带责任。

保证人：xx

20xx年xx月xx日

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇二

为提升就业质量，提高就业机会，本人申请到校外进行实习就业，为保证实习就业的顺利进行，特做出以下承诺：

1、实习期间不参加与大学生身份不相符的活动，如非法传销、宗教组织等其他违法活动。如参加，因此带来的后果，自己承担。

2、按时参加论文撰写，并在学院指定的时间参加论文的初审、复审以及论文答辩。

3、若有成绩不合格者和受处分者，必须按时参加学院组织的毕业前的统一补考和解除处分，缺考和不按时解除处分者影响毕业证的.领取，后果自负。

4、需按时上交就业协议，时间截止到20xx年xx月xx日，以便毕业时进行档案和户口的调动和派遣。

5、离开学校赴工作岗位前，学生必须将个人贵重物品带走，寝室必须打扫干净，到辅导员处签到，验收合格后方可离开；在校外实习，但须继续住校的学生，必须严格服从学院对于寝室的卫生和安全管理，如在寝室卫生和安全管理上出现问题，学院进行严肃处理，由此带来的后果，学生自行负责。

6、本人保证个人与学校之间的联系方式畅通，联系方式变更必须及时通知辅导员，以便于学校及时了解实习情况，同时也可以知晓学校的重要通知和安排，必要时按学院要求及时返校。如因个人原因无法了解学院相关安排，本人承担责任。

6、校外实习期间，个人人身安全和个人财产安全，均由本人自行负责，学院不承担连带责任。

保证人：xx

20xx年xx月xx日

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇三

为了营造一个安全、稳定的良好学习环境，希望家长和学校能够密切配合，严格执行京燕小学安全制度，让学生养成良好的行为习惯，具备基本的安全常识。

一、学校开校门的时间是早晨7：20，中午1：40（冬季）2：10（夏季），学生到校时间为7：50和2：00（冬季）2：30（夏季），请您不要让孩子过早到校，以免发生危险。

二、学生上学来，提前做好准备带齐当天的学习用品，培养孩子的自理能力。如有确实需要的物品忘记了，请家长把送来的东西写上班级、姓名放在传达室转交。学生上学不要把与学习无关的东西带入学校（如：小刀、鞭炮、口香糖、零食等）。

三、如遇学生因病、因事不能到校上课，请家长与班主任电话联系请假或请其他学生带假条，教师做好出勤记录。

四、学生在校期间如家长需要接走学生（如患病或家长需要接孩子去打针等），请家长在传达室登记，与班主任联系后，在学校门口做好交接手续。

五、放学后学生要立即回家，不要在路上逗留，不与陌生人搭话。家长接放学的学生请到学校对面的.京燕小区等候，不要围堵在学校门口，影响学生放学，汽车停在距离校门30米以外的地方，自行车放置在人行便道上，不要放在路上，影响学生行走。

六、如有教师留学生补课，没有及时放学的，家长请与教师电话联系，家长不能进入学校随便找学生。

七、如需交钱，请家长嘱咐学生把钱放在合适的地方，到校后交给老师。

为了您孩子的健康成长，让我们共同努力

xx小学

学生姓名：xxx

家长姓名：xxx

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇四

为确保安徽工程大学机电学院自动化2131班同学在出游过程中的人身安全，让出游同学度过一个愉快的旅程，并保证同学们旅游期间人身、财产安全，全体出游同学自愿遵守如下安全与管理承诺：

1. 出游同学必须听从班长和小组长的统一安排，必须服从班长和小组长的指挥;

2. 旅行时不可擅自脱队，特殊情况单独离队，应征得班长的`同意，并告知组长，必须随身携带电话，保持通讯畅通，以免发生意外;

3. 遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，不在道路上互追逐、打闹，步行时走右行人行道;

4. 抵达景区游览前，听从班长的安排，谨记班长交代的集中地点、时间。万一掉队，立刻与班长及组长联系;

5. 自由活动时间自行外出，应结伴而行，并告知班或组长，必须特别注意安全，严禁单独外出;

6. 旅行途中不得参与任何形式的、斗殴活动，随时提高防范意识，尽量避免与陌生人搭讪，如遇紧急情况及时报警;

7. 旅游途经危险区域景点时，要尽量结伴而行，千万不要独自冒险前往，必须保证自身人身安全，出现意外尽快救治伤员，并及时报警求助;

8. 行程中或自由活动时若有刺激性活动项目，身体状况不佳者不得参加，任何同学严禁戏水，游泳;

9. 外出旅行，注意饮食安全，不得接受陌生人送的饮料、食品;

10. 外出旅游将贵重物品随身携带，注意保管，切勿离手。保证手机通畅，记录下班长和组长的电话，(在此每人发一张各小组通讯录)

11. 由于出游会员不遵守以上承诺导致的人身、财产安全损失，由同学自行承担一切责任。

对于以上各条款及注意事项，同学们须认真阅读，以保证自身安全，防止出现任何安全事故及合法权益受损害事故。

若有违反以上承诺及学校、学院规定而出现任何安全事故的，一切后果由学生本人负责， 并接受相应的校纪校规处分。

本保证书一式2份，学生本人签字确认后交学校保留一份，交辅导员保留一份。

附：××级××××××班全出游参加同学承诺签名一份。

郊游负责人：

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇五

本人系xx系xx班xx同学被xxxxx公司录用，与20xx年xx月xx日前签订就业协议。从 20xx年xx月xx日至 20xx年xx月xx日到公司进行实习。

1、服从实习单位的'安排，严格遵守实习单位的安全管理制度和操作规程等相关规章制度，服从现场工作人员的指挥。注意人身财产安全，配合做好防火防盗工作。

2、严格遵守实习单位作息制度，不得擅自离开实习单位，确因联系工作或其他原因必须离开单位的，应向实习单位请假，经批准后方可离开，不得独自行动和在外住宿。

3、实习期间，遵守交通规则；不得到江、河、湖、海等水域游泳；讲究饮食卫生，预防疾病传播。

4、言行举止要文明礼貌，不准进入营业性网吧，不得酗酒闹事、惹事生非。不许参加与学生身份不相称的活动不得酗酒闹事、惹事生非。不许参加与学生身份不相称的活动。

5、主动与毕业设计教师沟通，按照毕业设计教师要求，按时完成并上交毕业设计相关材料，并按实习日程撰写实习日志（日志按规定上交到班级责任教师处）。

6、在实习期间，学生因违反本实习管理规定和实习单位安全规则造成自身伤害及学业问题由学生本人负责，造成他人伤害或国家和企业的经济损失，由学生本人及家长承担经济和法律责任。

保证人签名：

电话：

保证人家长签名：

电话：

20xx年xx月xx日

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇六

为确保xx工程大学机电学院自动化2131班同学在出游过程中的人身安全，让出游同学度过一个愉快的旅程，并保证同学们旅游期间人身、财产安全，全体出游同学自愿遵守如下安全与管理承诺：

1。出游同学必须听从班长和小组长的统一安排，必须服从班长和小组长的`指挥；

2。旅行时不可擅自脱队，特殊情况单独离队，应征得班长的同意，并告知组长，必须随身携带电话，保持通讯畅通，以免发生意外；

3。遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，不在道路上互追逐、打闹，步行时走右行人行道；

4。抵达景区游览前，听从班长的安排，谨记班长交代的集中地点、时间。万一掉队，立刻与班长及组长联系；

5。自由活动时间自行外出，应结伴而行，并告知班或组长，必须特别注意安全，严禁单独外出；

6。旅行途中不得参与任何形式的赌博、斗殴活动，随时提高防范意识，尽量避免与陌生人搭讪，如遇紧急情况及时报警；

7。旅游途经危险区域景点时，要尽量结伴而行，千万不要独自冒险前往，必须保证自身人身安全，出现意外尽快救治伤员，并及时报警求助；

8。行程中或自由活动时若有刺激性活动项目，身体状况不佳者不得参加，任何同学严禁戏水，游泳；

9。外出旅行，注意饮食安全，不得接受陌生人送的饮料、食品；

10。外出旅游将贵重物品随身携带，注意保管，切勿离手。保证手机通畅，记录下班长和组长的电话，（在此每人发一张各小组通讯录）

11。由于出游会员不遵守以上承诺导致的人身、财产安全损失，由同学自行承担一切责任。

对于以上各条款及注意事项，同学们须认真阅读，以保证自身安全，防止出现任何安全事故及合法权益受损害事故。

若有违反以上承诺及学校、学院规定而出现任何安全事故的，一切后果由学生本人负责，并接受相应的校纪校规处分。

本保证书一式2份，学生本人签字确认后交学校保留一份，交辅导员保留一份。

保证人：

日期：

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇七

为确保学生人身安全，加强学校安全教育，健全家校联络，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定，结合我校实际，特签定如下学生安全承诺书。

1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的'危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动;

4、上下楼梯靠右行走, 不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，用膳就餐不争先恐后。

5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。

6、体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。

7、不在校园内骑自行车;不骑摩托车上学。

8、佩带校牌出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。

9、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行;不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右行人行道。

10、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

11、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，通校生不进入学校宿舍。

12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。

13、顶岗实习期间严格遵守学校和企业相关的安全制度和条例。

14、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

15、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。

16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。

17、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

18、坚决做到：拒绝毒 品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。

上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。

保证人：xxx

日期：xx年xx月xx日

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇八

为了配合学校做好毕业生离校外出实习、应聘、工作期间的安全工作，结 合本人的实际情况，特作出如下安全保证：

一、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不做任何违纪违法的事情。

二、在自愿离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全。如出现安全问题，学校不负任何责任。

三、以一名合格的'大学毕业生的标准严格要求自己，遵守学校的规章制度，不作出任何有违校规校纪的言行，在外树立我校的良好形象。

四、走上实习岗位后，遵守实习或工作单

位的各项规章制度，保质保量完成单位交给的各项任务。

五、经常与学校保持联系，若需更换实习或工作单位必须及时向原实习或工作单位和学校报告，并告知学校新的实习或工作单位及联系方式。

六、在实习、工作、生活中如遇到本人难以处理的事情，及时向实习或工作单位和学校报告，以争取事情的妥善解决。

七、坚决与传销组织划清界限，拒绝从事任何形式的非法活动，提高警惕，不轻易听信任何人，以免上当受骗。

八、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学校对此概不负责。

保证人：

年 月 日

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇九

身为一名新时代的大学生，我深知安全责任的重要性，理解并支持学校开展的各项安全教育工作。为维护安全有序的校园环境，提高自身安全防范意识，让家长放心，本人郑重作出如下承诺：

1、主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。

2、遵守大学生行为准则，远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄，不参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。

3、遵守校内作息时间。不在宿舍内喝酒、吸烟，不使用明火。

4、不使用违章电器，不违章使用电器，不使用不合格电器或者廉价产品(例如不合格或者廉价充电宝)。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表;不在宿舍内存放或使用大功率电器(电饭锅、热得快、电热毯等)，不在被褥内对电器充电。

5、按时归宿，不留宿异性及非宿舍成员，严禁夜不归宿现象发生。

6、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理的.规章制度，不利用计算机网络传播、散布诈骗、淫秽、反动等有害信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。

7、户外活动时不攀爬高处、高山，不下海戏水、游泳，不到险要的地方玩耍。

8、日常出勤做到有事请假，如期返校，非节假日不擅自离开学校。

作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识，通过学习上述安全管理内容，我将本着“安全第一”的原则，避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。

保证人：

家长：

年 月 日

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇十

为进一步保证学生的安全和身心健康,防范安全事故的'发生，每一名学生要自觉做好以下防范工作：

1、坚决杜绝野浴;

2、坚决杜绝到大河、水井、池塘等危险地段玩耍;

3、雨天减少外出，更不允许过河;

4、遵守交通规则，主动避让车辆;

5、严禁从事危险性活动;

6、不进网吧、游戏厅、舞厅;

7、不食用劣质食品和过期食品，注意饮食卫生、防止食物中毒。

保证人：

日期：xx年xx月xx日

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇十一

实习期间本人将安全、纪律保证如下：

1、本人在实习期间，保证遵守国家的法律法规，不做任何违纪违法的事情。

2、实习期间不擅自外出旅游、回家或他住。若有急事要事需外出办理，一定按规定到学院和实习单位办理正常请假手续。

3、在实习期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。

4、以一名合格的大学生的`标准严格要求自己，遵守学院的规章制度，不做出任何有违院规院纪的言行，在外树立我院的良好形象。

5、坚决与传销组织划清界限，拒绝从事任何形式的非法传销活动，提高警惕，不轻易听信任何人，以免上当受骗。

保证人：xx

20xx年xx月xx日

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇十二

为了确保离校外出期间的安全，严格与学院之间的责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及有关政策文件精神，结合本人的实际情况，特向学院作如下安全保证：

一、本人因个人原因，自愿申请离校，离校起止时间为： 年 月 日 至年 月 日。

二、本人在离校期间严格遵守国家的各项法律、法规及规章制度，不做任何违纪违法的事情。

三、在离校期间，保管好自己的钱、财、物等，并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识，增强安全防范意识，采取必要的安全防护措施，保证自身的安全。

三、以一名合格的大学毕业生的'标准严格要求自己，遵守学院的规章制度，不做出任何有违院规院纪的言行，在外树立我院的良好形象。

四、坚决与传销组织划清界限，拒绝从事任何形式的非法活动，提高警惕，不轻易听信任何人，以免上当受骗。

五、离校期间，我将主动与家长、辅导员和学院保持联系，随时保持通讯畅通，并如实告之自己的情况。若因自身原因影响相关事宜的落实，责任由本人自负。

六、本人自愿遵守以上各条保证，如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任，学院对此概不负责。

七、本保证书由系留存。

保证人：

年 月 日

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇十三

我院于××××年××月××日开始放暑假，至××××年××月××日开学。为确保顺利、安全度过暑假，承诺做到以下几条：

1、在假期中注意安全，不单独外出游玩，不到尚未正式对外开放的野外景点游玩;暑假正值汛期，不到江、河、湖、海等处玩耍、游泳。

2、一律乘坐火车或公交公司的汽车，不私自租车或乘坐无公交营运资质的车辆;自觉遵守交通规则，确保人身安全。

3、不组织或参加任何形式赌博活动，不参与封建迷信和传销活动，不从事其他非法活动。

4、自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的'规章制度、社会法规，不利用计算机网络从事危害国家安全，泄露国家秘密等犯罪活动。不上黄色、非法、反动等网站，不观看、复制、传播淫秽音像制品和不良书刊。

5、不酗酒、寻衅滋事，打架斗殴，不私藏管制刀具等违禁物品。

6、加强专业学习，为下学期学习做好准备

7、暑假积极参加大学生社会实践活动，注意安全,全面提高自身综合素质。

8、遵守学校、国家的有关安全规定以及法律法规，确保个人人身及国家财产安全。

9、讲文明、讲道德、讲诚信，做一名新时代大学生的楷模。

××××.××.××

班级：

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇十四

本人系xx系xx班xx同学被xx公司录用，与xx年xx月xx日前签订就业协议。从xx年xx月xx日至xx年xx月xx日到公司进行实习。

实习情况已与家长沟通，家长知晓且同意顶岗实习。自觉按照学院关于《xx届本专科校外实习》的相关规定，做到定期与学院辅导员老师、责任教师沟通、汇报实习情况。同时承诺：

1、服从实习单位的安排，严格遵守实习单位的安全管理制度和操作规程等相关规章制度，服从现场工作人员的指挥。注意人身财产安全，配合做好防火防盗工作。

2、严格遵守实习单位作息制度，不得擅自离开实习单位，确因联系工作或其他原因必须离开单位的，应向实习单位请假，经批准后方可离开，不得独自行动和在外住宿。

3、实习期间，遵守交通规则;不得到江、河、湖、海等水域游泳;讲究饮食卫生，预防疾病传播。

4、言行举止要文明礼貌，不准进入营业性网吧，不得酗酒闹事、惹事生非。不许参加与学生身份不相称的活动不得酗酒闹事、惹事生非。不许参加与学生身份不相称的.活动。

5、主动与毕业设计教师沟通，按照毕业设计教师要求，按时完成并上交毕业设计相关材料，并按实习日程撰写实习日志(日志按规定上交到班级责任教师处)。

6、在实习期间，学生因违反本实习管理规定和实习单位安全规则造成自身伤害及学业问题由学生本人负责，造成他人伤害或国家和企业的经济损失，由学生本人及家长承担经济和法律责任。

保证人签名：xx

电话：xx

保证人家长签名：xx

电话：xx

20xx年xx月xx日

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇十五

本人系xx系xx班xx同学被xx公司录用，与xx年xx月xx日前签订就业协议。从xx年xx月xx日至xx年xx月xx日到公司进行实习。

实习情况已与家长沟通，家长知晓且同意顶岗实习。自觉按照学院关于《xx届本专科校外实习》的相关规定，做到定期与学院辅导员老师、责任教师沟通、汇报实习情况。同时承诺：

1、服从实习单位的安排，严格遵守实习单位的安全管理制度和操作规程等相关规章制度，服从现场工作人员的指挥。注意人身财产安全，配合做好防火防盗工作。

2、严格遵守实习单位作息制度，不得擅自离开实习单位，确因联系工作或其他原因必须离开单位的，应向实习单位请假，经批准后方可离开，不得独自行动和在外住宿。

3、实习期间，遵守交通规则;不得到江、河、湖、海等水域游泳;讲究饮食卫生，预防疾病传播。

4、言行举止要文明礼貌，不准进入营业性网吧，不得酗酒闹事、惹事生非。不许参加与学生身份不相称的活动不得酗酒闹事、惹事生非。不许参加与学生身份不相称的.活动。

5、主动与毕业设计教师沟通，按照毕业设计教师要求，按时完成并上交毕业设计相关材料，并按实习日程撰写实习日志(日志按规定上交到班级责任教师处)。

6、在实习期间，学生因违反本实习管理规定和实习单位安全规则造成自身伤害及学业问题由学生本人负责，造成他人伤害或国家和企业的经济损失，由学生本人及家长承担经济和法律责任。

保证人签名：xx

电话：xx

保证人家长签名：xx

电话：xx

20xx年xx月xx日

大学生安全保证书10条 大学生安全保证书300字篇十六

工作岗位：所在部门：

一、本人在履行岗位职责前，向学校和所在部门郑重保证如下：

1、本人能认真学习了国家有关安全的法律、法规，电力集团公司《安全生产工作规定》和《安全生产工作奖惩规定》。

2、本人能认真学习学校制定的《省电力技工学校安全生产工作奖惩细则》、《省电力技工学校习惯性违章处罚考核管理办法》、《省电力技工学校安全生产工作细则》、《省电力技工学校交通运输及交通安全管理制度》等相关安全制度并熟悉学校的安全生产目标。

3、本人能清楚并掌握本岗位职责范围内的`办公设备、办公室门窗、办公区域防护设施、消防设施的安全要求，工作人员的安全要求。

4、本人原意遵守学校制定安全制度、实施细则，自觉接受学校相关安全制度、实施细则的约束。

5、本人力争做到“我不伤害自己，我不伤害他人，我不被他人伤害，我保护他人不受伤害”和“在我身边无事故，我在岗位无差错”。

二、如违反相关安全制度、实施细则，给学校造成经济损失或信誉损害的，愿按学校管理制度接受处置。

三、以上保证请所在部门和学校监督。

保证人所在部门（盖章）xxx

工作岗位：xxx

部门领导（签字）：xxx

本人（签字）：xxx

20xx年x月x日

20xx年x月x日