2023年辽阳庆阳兵工厂爆炸 辽宁朝阳化工厂爆炸

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辽阳庆阳兵工厂爆炸 辽宁朝阳化工厂爆炸篇一

事件介绍：2004年4月15日傍晚19时，重庆天原化工厂发生氯气泄漏事件，排污罐发生爆炸;4月16日下午5时57分，重庆天原化工厂有关人员在处置氯气泄漏事故时，液氯贮气罐发生爆炸。

事故发生原因：氯气泄漏事件的原因是氯罐及相关设备陈旧，处置事故时爆炸的原因是工作人员违规操作。

事故伤亡情况：9人死亡，3人受伤，15万群众被疏散。

事故处置情况：2004年4月15日傍晚19时，位于重庆市江北区的重庆天原化工总厂由于氯气冷凝罐破裂，盐水流入装入13吨液体氯气的气罐内，使其发生化学反应，从而发生爆炸，并导致氯气泄漏，工厂随即进行紧急处置，消防、公安、卫生、医疗、环保等部门都在现场待命。

4月16日晨7时30分，接到事故发生报告后，市委、市政府高度重视，重庆市副市长周慕冰组织市经委、市环保局、市医化集团、市人防办、市公安消防总队、武警重庆总队、江北区政府等部门成立了现场抢险指挥部，立即赶赴现场，开展抢险工作。为保护周围群众安全，指挥部根据专家意见，立即组织天原化工厂周围一公里范围内居民疏散。

4月16日下午5时57分，重庆天原化工厂有关人员在处置氯气泄漏事故时，液氯贮气罐突然发生爆炸。重庆市委书记黄镇东、市长王鸿举接到报告后高度重视，立即赶赴指挥部现场指挥抢险。在深入现场全面了解情况后，黄镇东、王鸿举对抢险工作提出了进一步要求：在确保安全的情况下，做好清除残余氯气和彻底排险工作，认真做好事故善后处理;要采取周密妥善措施，确保周边地区群众安全，保证社会稳定。抢险疏散指挥部立即启动疏散群众预案。重庆市公安局消防特勤队用高压网连续高空稀释，在较短时间内控制了氯气的继续扩散;随后，公安干警、医护人员进入现场争分夺秒抢救伤员，伤者得到及时救护，沉痛运送遇难者，将遇难者遗体运离事故现场。

天原化工总厂氯气罐爆炸后，泄漏的氯气威胁着附近群众的生命安全，事故核心区周围500米范围内的居民必须紧急撤离。市委、市政府十分关心事故核心区群众生命安全，市委派市委副书记聂卫国、副市长余远牧指导江北区抓好疏散安置群众工作。江北区抢险疏散指挥部按照市委的指示，精心研究疏散安置方案，确定了疏散范围、路线和安置点。一时间，数百名穿着不同制服的人防专业队对群众进行疏散安置。在短短的3个小时内，成功安全疏散险区10万群众。其中包括80多家中小型企业、1所医院、5所学校，暂住人口14000多人。

4月18日，为彻底消除事故隐患，市领导和负责处理事故的专家组研究决定，对剩余的3个氯气贮槽罐实施远距离武器摧毁。

4月18日中午12时15分，重庆市现场指挥部发出指令，驻渝某集团军使用高射炮机枪对尚未爆炸的3个液氯贮槽罐实施销毁。经过精心设计爆破方案，在3名消防官兵的保护下，1名技术人员和1名爆破专家进入灌区安置炸药。几分钟后，随着一声闷响，3号罐被成功炸开，安全隐患彻底排除。8名消防队员立即进入现场，用水枪喷射碱水稀释氯气。成功爆破后，市环保局、市水务集团对空气质量、嘉陵江两个断面的水质和沿江各自来水取水点进行了严密科学的监测。事故发生地点500米内空气和水质基本达标，未监测出含氯量超标情况，市民可以返家。

事故经验小结：在这次事故处理过程中，(1)各级领导的亲临指导和重要指示为做好救援工作打下坚实基础;(2)相关部门及时现场勘查实施救援对最大限度地降低人身安全起到了重要作用;(3)在疏散过程中，由多部门组成的人防专业队伍，由于职责分工、密切配合，保障了15万群众疏散的成功。

事故主要教训：(1)据有关部门介绍，天原化工厂属于该市重点污染企业，氯罐及相关设备陈旧，其生产过程中氯气存在“跑、冒、滴、漏”现象严重，环保部门曾多次对其监督整改，但收效甚微。(2)由于氯气冷凝罐破裂，盐水流入装入13吨液体氯气的气管内，使其发生化学反应，从而发生爆炸;在氯气大量泄漏后，在处置时工作人员又进行违规操作，造成第二次爆炸的发生。

几点启示：

(一)发生较大事故时，要及时向市委、市政府领导报告。按照领导批示，启动相应预案，成立指挥部，并通知相关部门主要负责人赶赴现场，开展各项施救工作;

(二)对化工类重要经济目标单位，在建设前要进行科学规划，位置要选择远离居住区、生命线工程(如水库)等。要在加强重要经济目标防护工作上狠抓落实，能够最大限度的降低人身及财产损失。

(三)在今后的工作中，应该继续加强人防专业队伍的建设;完善疏散安置方案，组成多部门联合疏散指挥部，在发生灾害时能及时组织群众进行疏散。

(四)成立由市民政局、法制办、保险公司等部门组成的事故善后处理工作组，受害者能够在第一时间得到救助或赔偿。

河北鑫达钢铁有限公司“7·30”机械伤害事故调查报告

2023年7月30日11时50分左右，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂7号高炉主卷扬系统在检修作业中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，1人重伤，1人轻伤，直接经济损失149万元。

事故发生后，河北省安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，严厉追究事故责任人员，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，7月30日，迁安市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等有关单位人员参加的“河北鑫达钢铁有限公司„7·30‟机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事情发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

河北鑫达钢铁有限公司位于迁安市沙河驿镇上炉村东，是一家大型民营钢铁企业。公司成立于2002年，注册资金6.3亿元，固定资产原值约117亿元，现有员工7200余人，安全管理人员38名。公司拥有以下主要生产设施设备：90㎡烧结机2台，160㎡烧结机5台；10㎡竖炉1座，12㎡竖炉1座，16㎡竖炉2座；580m?高炉2座，480m?高炉2座，1080m?高炉4座；60t转炉1座，80t转炉2座，120t转炉2座；热轧棒材生产线2条，12mw烧结烟气余热发电站1座、3×50mw煤气发电站1座，50000m?煤气柜1座，80000m?煤气柜1座，年产铁650万吨，钢650万吨，棒材120万吨。

公司下设一炼铁厂、一炼钢厂、二炼铁厂、二炼钢厂、制氧厂、发电厂、轧钢厂等主要生产单位，以及生产部、安全部、设备部、能源环保部、水电部等13个职能部门。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过。

河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂为解决7号高炉上料系统主卷扬系统两个电机不同步旋转的故障，经设备科与北京海景致源科技有限公司（以下简称abb）联系后，定于2023年7月30日9时至12时对7号高炉休风3小时，对7号高炉上料系统主卷扬电机变频器进行优化实验调整，解决两个电机不同步旋转的问题。同时，对主卷扬系统安排3小时的临时性现场检修作业，包括调整主卷扬钢丝绳松紧度、更换主卷扬南侧上料车内部衬板、给南侧料车车轮润滑加油三个检修项目。

7月30日7时40分左右，第二炼铁厂厂长赵成、设备厂长周耀君与设备科科长王刚、电仪工段段长崔立新、高压工程师陈永堂、厂家技术人员等人召开临时检修会议，制定主卷扬电机变频器优化方案，并对此次检修作业进行安排布置。决定由王刚负责主卷扬系统现场检修作业，由设备科科员李洪博在7号高炉三楼配电室配合abb公司技术人员对主卷扬电机做优化调试。

8时，王刚召集维修工段段长张新华、7号高炉卷称工段段长崔圣、7号高炉副主任李伟，交待检修项目以及注意事项。他安排李洪博、李志富、崔立新、陈永堂在7号高炉三楼配电室配合厂家技术人员对卷扬电机变频器做优化实验；安排电工何文龙、朱洋到主卷扬房观察电机运转情况。之后，张新华安排副段长李鹏达及维修工张树元、葛林、石磊、王龙、赵小刚、李小庆拆解主卷扬联轴器及调整钢丝绳松紧度；安排副段长梁俊峰及维修工王志全、白小兴、林江龙、黄文柏更换主卷扬系统南侧料车内部衬板；安排维修工马东国给南侧料车车轮润滑加油。

9时37分，7号高炉休风完毕。9时45分，崔立新、李志富、李洪博、陈永堂等配合abb厂家技术人员在三楼配电室对卷扬电机变频器做静态优化实验。10时40分，静态优化实验完毕后，经主卷现场电工何文龙、朱洋确认电机仍然存在异常响声，两个电机不同步旋转的问题没有消除，abb厂家技术人员决定停电拆解电机与减速机之间的联轴器，对电机变频器做动态优化实验。此时，张新华与崔圣沟通，由崔圣将南侧上料车停在便于检修位置，由梁俊峰进行了固定（此时北侧料车未按要求进行固定）。10时45分，李洪博请示王刚后，指示李志富“挂牌停电”。停电后，张新华通知梁俊峰安排黄文柏、马东国两人去三楼配电室挂检修停电牌。同时，在主卷扬机房的王刚与李鹏达商量，由李鹏达负责组织拆解联轴器。李鹏达只把主卷扬滚筒东侧保险销固定好（该滚筒共设两个保险销，东侧保险销是防止滚筒逆时针旋转，西侧保险销是防止滚筒顺时针旋转）、西侧保险销未固定的情况下，带领张树元、葛林、王龙等7人开始拆解卷扬电机联轴器、调整钢丝绳松紧度。10时50分，梁俊峰带领白小兴等5人开始更换南侧料车内部衬板，马东国开始给南侧料车车轮润滑加油。11时50分，王刚确认主卷扬电机联轴器拆解完毕后，通知李洪博安排人送电。随后李洪博对李志富下达送电指令，李志富在电闸开关上仍挂有检修停电牌的情况下仍合闸送电，abb厂家技术人员在配电柜面板上启动了变频器。此时，由于主卷扬电机与抱闸推动器的电源线并未断开，推动器得电后，推动抱闸，抱闸自动打开。重力作用使未固定的北侧料车自行下滑，造成主卷扬滚筒瞬间顺时针旋转，致使东侧保险销顺时脱落，滚筒运转后带动南侧料车上升，将正在给南侧料车更换内部衬板的白小兴挤入料车底部与斜桥梁之间，将一同更换内部衬板的梁俊峰左脚压伤，将正在料车中部给料车车轮加油的马东国左臂绞伤。

事故救援过程。

事故发生后，正在现场的维修段长张新华和安全员李亮立即组织现场工人积极抢救。同时，给公司医务室打电话叫“120”救护车，并上报给公司安全部及厂长赵成。厂长赵成、公司安全部李景兵等领导接到事故上报后，立即赶到事故现场，派人将白小兴、马东国、梁俊峰三人从斜桥下部、中部救出。此时，“120”救护车赶到现场，将三人送往迁安市中医院进行抢救。后白小兴经抢救无效后死亡，马东国重伤，梁俊峰轻伤。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

联接卷扬电机抱闸推动器的电源线未断开、防止卷扬滚筒顺时针旋转的保险销未固定，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1、检修作业安全措施不落实，作业前对检修作业没有认真进行研究和细致的布置，导致上下交叉作业。

2、停送电作业没有落实停送电安全操作规程。在“有人作业、严禁送电”的警告牌未摘掉的情况下，仅凭手机电话联系，没有对检修现场作业情况进行检查及安全确认，盲目送电。

3、检修作业安全监管工作不到位。检修作业现场监管制度未落实，发现上下交叉作业未及时予以制止。4、7号高炉上料系统上下料车要锁牢的安全措施落实不到位。北侧上料车未固定，南侧上料车只是有防止下滑的安全措施，没有防止料车上行的安全措施。

5、检修作业人员安全意识不牢固，没有考虑到主卷扬滚筒转动时影响到下部检修料车人员的安全。

（三）事故性质。

这是一起因检修作业现场上下交叉作业、检修现场违章指挥、作业人员违反安全操作规程导致的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议公司内部处理的责任人员。

1、李志富，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂电工。违反停送电操作规程，在停电检修牌尚未完全摘除的情况下合闸送电，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其开除处分。

2、李洪博，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂设备科科员，负责此次检修作业与王刚上下联系、沟通工作。对现场作业情况确认不够，违反停送电操作规程，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其开除处分。

3、李亮，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂安全科安全员，负责此次检修作业现场安全监督管理工作。现场安全监督管理不到位，对检修作业中存在的违章作业现象未进行制止，对事故的发生负有安全管理责任。建议河北鑫达钢铁有限公司给予其调离本岗位工作，并依据公司内部奖惩办法给予其2000元的经济处罚。

4、李鹏达，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂维修工段副段长，违反安全操作规程，对卷扬滚筒的两个安全销未进行可靠固定，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其开除处分。

5、梁峻峰，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂维修工段副段长，负责此次维修作业南侧料车固定工作，对南侧料车未采取可靠、有效的措施进行固定，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法发放事故当月生活费900元。

6、张新华，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂维修工段段长，负责此次维修作业的具体工作。对维修作业现场组织不力、上下交叉作业未予以制止，维修作业未制定详细的安全措施，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其降级处分，并依据公司内部奖惩办法发放事故当月生活费900元。

7、崔圣，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂卷称工段段长，负责此次维修作业的监护工作，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其降级处分，并依据公司内部奖惩办法发放事故当月生活费900元。

8、王刚，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂设备科科长，负责此次检修作业的全面工作。现场指挥不当、对作业现场未进行彻底安全检查、违反操作规程、交叉作业对事故的发生负有主要责任。建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法给予2000元的经济处罚。

9、田军，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂安全科长，负责安全科全面工作。安全管理不到位，对检修作业现场没有进行有效的监督检查，对事故的发生负有安全管理责任。建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法给予2000元的经济处罚。

10、周耀君，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂副厂长，负责第二炼铁厂设备管理工作。安全管理不到位，对维修作业工作安排布置不合理，未制定科学合理的检修计划和安全措施，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法给予其10000元的经济处罚。

11、赵成，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂厂长，负责第二炼铁厂全面工作，对此次检修作业的安全管理工作落实不到位，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司免去第二炼铁厂厂长职务，并依据公司内部奖惩办法给予8000元的经济处罚。

12、李景兵，男，河北鑫达钢铁有限公司安全部部长，负责河北鑫达钢铁有限公司的安全生产工作。对事故的发生负有安全管理责任，建议河北鑫达钢铁有限公司依据公司内部奖惩办法给予其3000元的经济处罚。

13、于海，男，河北鑫达钢铁有限公司设备部部长，负责河北鑫达钢铁有限公司设备管理、维修工作，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司依据公司内部奖惩办法给予其3000元的经济处罚。

14、李庆华，男，河北鑫达钢铁有限公司生产部部长，负责河北鑫达钢铁有限公司生产工作的组织和协调，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司依据公司内部奖惩办法给予其3000元的经济处罚。

（二）建议给予行政处罚人员。

许治平，男，河北鑫达钢铁有限公司总经理，负责河北鑫达钢铁有限公司的全面工作。安全生产工作落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令[2023]第77号）第18条第1项之规定，建议迁安市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计4.32万元。

对企业其他相关责任人员和责任单位，建议由河北鑫达钢铁有限公司按照相关法律法规和《河北鑫达钢铁有限公司安全事故管理考核奖励制度》有关规定进行处理，并报迁安市安全生产监督管理局备案。

（三）对事故单位的行政处罚。

河北鑫达钢铁有限公司安全管理措施不落实、现场作业人员安全意识淡薄、未严格要求作业人员落实相关操作规程、未对现场作业实施有效地安全管理和监督，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第14条之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予河北鑫达钢铁有限公司25万元的经济处罚。

五、事故防范和整改措施

1、河北鑫达钢铁有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，要在全公司开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许作业，杜绝类似事故再次发生。

2、河北鑫达钢铁有限公司要加强安全管理，特别是作业现场的安全监管，完善安全设施，制定切实有效的工作方案和防范措施，对危险作业区域设置安全警示标识、检查安全生产责任制的落实情况，正确处理安全与生产的关系，真正做到不安全不生产。

3、河北鑫达钢铁有限公司要切实加强对职工的安全教育培训，尤其要加强重要岗位操作人员的教育培训，确保从业人员熟悉掌握本岗位的安全操作技能和对危险危害因素的认知，严格遵守规章制度，杜绝违章作业、违章指挥，从本质上提升职工安全意识及安全素质水平。

达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司“4.10”车辆伤

害事故调查报告

2023年4月10日8时30分左右，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失66万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，渤海新区管委会于4月14日成立了由新区办公室、安监、公安、监察、工会等部门人员组成的渤海新区“4.10”事故调查组（以下简称调查组），并邀请检察院派员参加，监督此次事故调查的全过程。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、对有关人员进行询问和查阅相关资料，查明了此次事故发生的原因，认定了事故性质，依法对有关责任人员、责任单位提出了处理意见，并提出了事故防范措施的建议。现将具体情况报告如下：

一、事故发生单位情况

达力普石油专用管有限公司是中石油系统改制企业，成立于1998年，营业执照注册号为：***2531，法定代表人孟凡勇，该公司是以生产石油专用管为主的专业化公司，主要产品有：铸坯、油气输送管、石油光套管、各种无缝钢管等，占地近2000亩，公司下携两个分公司。

达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司位于沧州渤海新区装备制造区南疏港路西段，目前员工近200人，投资6.1亿元，主要产品有连铸圆坯，设计生产能力50万吨/年特型铸件。

二、事故发生经过和救援过程

（一）事故发生经过

2023年4月9日，因准备复工生产，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司从河南西峡县旭日保护材料有限公司采购了一车38.74吨萤石，经质量管理部检验，萤石粒度过大，不符合验收合格的标准。营销部徐群给河南西峡县旭日保护材料有限公司业务员周青打电话，要求周青找人在厂区内破碎加工一下。周青在电话中请求徐群协调一辆铲车帮忙将堆放的萤石摊开，以便于工人破碎加工。

4月10日早上，周青以每人每天200元的报酬在当地找了新村村民张金亮和代宝胜一起加工萤石。张金亮和代宝胜来到了达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司，经当班门卫与营销部联系确认后放行。8时左右，张金亮和代宝胜来到了达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司物料储存区的萤石堆旁，物流部司机孟召义驾驶铲车把堆放的萤石摊开后，将铲车开到萤石的西侧，车头朝东停放，下车休息了一会儿。8时30分左右，铲车司机孟召义上车开动铲车向东行驶，准备回物流部，行驶过程中将正在进行破碎作业的张金亮撞倒，前后轮先后从他的右半身轧了过去。代宝胜见状，立即向孟召义招手，喊停铲车。

（二）事故救援过程

事故发生后，代宝胜立即上前将张金亮扶起，孟召义慌忙去喊物流部经理助理张爱敏，张爱敏随孟召义赶到事发现场后，立即拨打了“120”急救电话，渤海新区人民医院急救车将伤员张金亮接走，9时左右，张金亮抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

4月10日9时32分，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司向沧州市公安局渤海新区分局指挥中心报警，称达力普有一工人被铲车轧伤致死。10时，渤海新区安监局接到公安局关于该事故情况的报告，立即安排工作人员赶赴现场调查了解情况，经确认为生产安全事故，按照事故报告的有关规定和要求上报事故相关信息。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

铲车司机孟召义违反公司《装载机司机安全操作规程》第3.3项的要求，未对现场作业环境进行有效确认，驾驶铲车将正在进行破碎加工作业的张金亮碾轧致死，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司未能有效教育和督促从业人员严格遵守本单位的安全操作规程。

2、达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司未对进场作业的外来务工人员进行必要的安全教育。

（三）事故性质

这是一起因违章作业引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议企业内部处理人员

1、孟召义，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司铲车工，违反公司安全操作规程，驾驶铲车将正在作业的外来务工人员张金亮碾压致死，对本次事故的发生负有直接责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币5000元的处罚，同时解除岗位聘用，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

2、徐群，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司营销部职员，未落实岗位安全生产责任制，未对其安排的作业行为进行有效管理，未通知公司安全部对外来务工人员进行必要的安全教育，对本次事故的发生负有主要责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币5000元的处罚，同时解除岗位聘用，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

3、张文显，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司安全部经理，对外来人员入场安全教育培训未落实、员工违反操作规程作业等情况失察，对本次事故的发生负有领导责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币10000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

4、殷志祥，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司负责人，未落实安全生产管理职责，对公司各部门安全职责落实不到位、外来人员入场安全教育培训未落实等情况失察，对本次事故的发生负有领导责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币12000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

5、郭学勇，达力普石油专用管有限公司总经理，对本公司安全生产工作不够重视，履职不到位，管理存在漏洞，对事故的发生负有领导责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币20000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

（二）建议给予行政处罚人员

6、孟凡勇，达力普石油专用管有限公司法人代表、主要负责人，对本公司安全生产工作履职不到位，管理存在漏洞，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十八条第一项的规定，建议由沧州渤海新区安全生产监督管理局依法给予其罚款人民币贰万伍仟贰佰元的行政处罚。

（三）对事故发生单位的行政处罚建议

达力普石油专用管有限公司未能有效教育督促从业人员严格遵守本单位的安全操作规程，未对进场作业的外来务工人员进行必要的安全教育，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由沧州渤海新区安全生产监督管理局依法给予达力普石油专用管有限公司罚款人民币贰拾捌万元的行政处罚。

五、防范措施及整改意见

（一）达力普石油专用管有限公司要深刻汲取事故教训，以此为戒，举一反三，有针对性地对公司现有的安全管理制度进行修订，明确安全职责分工，把安全管理落实到领导、部门和岗位，强化企业日常安全管理，杜绝类似事故的发生。

（二）达力普石油专用管有限公司要加强员工的安全教育培训工作，全面提高从业人员的专业能力和知识水平，切实增强作业人员安全素质和安全意识。

（三）达力普石油专用管有限公司要加强对外协单位人员的管控力度，加强外协单位工作人员的安全教育，定期进行安全检查，完善安全生产管控体系。

（四）达力普石油专用管有限公司要全面开展隐患排查治理活动，主要从人的不安全行为、设备设施及周边环境的不安全状态、管理上的缺陷和漏洞出发，深入细致做好此项工作，在今后的工作中，坚决杜绝违章指挥、违规操作、违反劳动纪律的“三违”行为。

唐山市星之源装卸服务有限公司“3·7”物体打击事故调查

报告

2023年3月7日14时40分，唐山市星之源装卸服务有限公司作业人员在唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间内进行扇段驱动梁维修作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，乐亭县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位和责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》，经乐亭县人民政府同意，3月11日，成立了由县安监局、县监察局、县公安局和县总工会等有关部门人员参加的“唐山市星之源装卸服务有限公司„3·7‟物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及合同签订情况

（一）唐山市星之源装卸服务有限公司（以下简称星之源装卸公司）。

该公司成立于2023年8月18日，为独立法人实体，民营股份制企业，位于河北省唐山市路北区缸窑路，法定代表人李晶，注册资本200万元。公司主要经营范围为人力装卸搬运服务、汽车清洗、机械设备维修服务等，下设3个项目部，现有员工130人，专职安全管理人员3人。

（二）唐山工业技术服务有限公司（以下简称工业服务公司）。

该公司成立于2023年4月15日，位于唐山市路北区滨河路9号，隶属于唐钢集团，为国有独资企业，法定代表人孙禹，注册资本7500万元。公司主要经营范围为机电安装工程总承包贰级、机电设备检修维护保养、冶金机电设备成套技术服务等，下设8个车间，现有员工 600人，其中专（兼）职安全管理人员11人。

（三）唐山中厚板材有限公司（以下简称中厚板公司）。

该公司成立于2004年9月8日，位于乐亭县经济开发区西侧，为唐钢集团控股国有企业，法定代表人刘铁力，注册资本5910.85万美元。公司主要从事厚度5-120mm/宽度900-3300mm的热扎板材的生产经销，年生产能力300万吨。下设炼钢、轧钢、型钢等生产线，现有员工4000人，其中专（兼）职安全管理人员14人。

（四）工程及合同签订情况。

2023年1月1日，中厚板公司与工业服务公司签订项目承包合同，中厚板公司将2100板坯连铸机结晶器扇形段维修区域及相关维修业务承包给工业服务公司，并签订了安全管理协议。协议就双方在安全管理方面的权利和义务做了明确的规定。

2023年1月21日，工业服务公司与星之源装卸公司签订项目承包合同，工业服务公司将其承包的中厚板公司的扇形段维修区域及相关维修业务转包给星之源装卸公司，并签订了安全管理协议。协议就双方在安全管理方面的权利和义务做了明确的规定。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过。

2023年3月7日14时左右，星之源装卸公司驻中厚板公司扇形段维修车间维修班班长金玉杰根据业务经理沈加从工作布置，安排本班员工周国新、王宏荣两人维修扇形段驱动梁（驱动梁长2.5m、高1.5m、厚30cm、重约2t）。因需要将驱动梁竖起更换螺丝，周国新、王宏荣二人指挥现场作业人员使用天车将驱动梁竖起，并使用钢管焊接的简易支撑架对驱动梁进行支撑。14时10分左右，驱动梁支撑完毕，天车撤离。周国新、王宏荣二人开始进行螺丝更换作业。14时38分左右，王宏荣离开作业区，去车间内仓库领取长螺丝。14时40分，周国新在更换驱动梁螺丝时，支撑驱动梁的简易支架突然开焊坍塌，导致驱动梁向西滑倒，将正在驱动梁西侧作业的周国新下半身砸压在驱动梁下。

（二）事故救援情况。

事故发生后，前往车间仓库领取长螺丝途中的王宏荣听到周国新呼叫，立即返回并呼叫其他人员前来营救。在同一车间作业区段的其他员工迅速赶到事故现场施救，并将事故情况向星之源装卸公司领导进行了汇报，同时拨打了“120”急救电话。现场人员使用天车将驱动梁吊起，将被压者周国新救出，使用公司车辆将伤者迅速送往海港区医院抢救（中途转送到“120”急救车）。当日16时50分，周国新经抢救无效死亡。

三、事故性质及原因

（一）直接原因。

周国新违反安全操作规程，在没有按规定拆卸驱动梁钢棍也没有其他防护措施的情况下，使用简易自制钢管支架固定驱动梁进行维修作业，致使驱动梁固定不牢，使用的简易自制支架开焊，造成驱动梁侧倒将其砸压。

（二）间接原因。

1.安全管理不到位。星之源装卸公司安全管理不到位，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，作业现场管理混乱，安全管理人员未落实安全管理职责，在维修扇段驱动梁过程中未采取其它安全辅助措施，对员工违章操作使用自制简易支架没有及时发现和有效制止。

2.安全教育不到位。星之源装卸公司未按规定严格执行从业人员三级安全教育培训，安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，安全防范知识缺乏，安全辨识能力低下，致使员工在作业时不能严格遵守安全操作规程，违规、违章作业。

3.工业服务公司对承包单位的安全监管不到位，未对承包单位的安全管理现状进行审核评估，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未指定安全管理人员进行现场安全管理，对作业现场缺乏有效的安全监管，致使事故隐患未能及时发现。

4.中厚板公司对承包单位的安全监管不到位，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未指定安全管理人员进行现场安全管理，对作业现场缺乏有效的安全监管，致使事故隐患未能及时发现。

（三）事故性质。

这是一起因安全管理不到位，违章作业而导致的生产安全责任事故。

四、事故的认定及对事故责任者的处理意见

（一）建议免于追究责任人员。

1.周国新，男，星之源装卸公司维修钳工，负责驱动梁维修工作。安全意识淡薄，违反安全操作规程，在没有拆卸钢棍的情况下，用简易钢管固定驱动梁维修作业，致使驱动梁不能牢固固定，使用的简易自制支架开焊，驱动梁侧倒，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中伤亡，建议不再追究其责任。

（二）建议公司内部处理人员。

2.金玉杰，男，星之源装卸公司维修班长，对员工违反安全操作规程作业未加制止，未采取其它防护措施，对事故的发生负有主要责任，建议由星之源装卸公司按照企业内部管理规定给予其1200元经济处罚，并免去其现任职务。

3.李胜利，男，星之源装卸公司安全员，负责公司现场安全检查工作，未认真落实安全管理职责，对员工违章作业未及时发现，对事故的发生负有主要责任，建议由星之源装卸公司按照企业内部管理规定给予其1200元经济处罚。

4.沈加从，男，星之源装卸公司业务经理，负责公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任。建议由星之源装卸公司按照企业内部管理规定给予其1500元经济处罚，并免去其现任职务。

（三）建议给予行政处分人员。

5.武志强，男，唐山工业技术服务有限公司驻唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间主任，负责车间全面工作。安全管理不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。建议由唐山工业技术服务有限公司给予其行政记过处分，并免去其现任职务。

6.张建辉，男，唐山工业技术服务有限公司安全科长，负责公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由唐山工业技术服务有限公司给予其行政警告处分。

7.于进水，男，唐山工业技术服务有限公司副总经理，负责公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由唐山工业技术服务有限公司给予其行政警告处分。

8.孙禹，男，唐山工业技术服务有限公司总经理，负责公司全面工作。对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故的发生负有一定责任。建议责令其写出深刻的书面检查，报乐亭县安全生产监督管理局备案。

9.姜永敏，男，唐山中厚板材有限公司安全科长，负责公司安全管理工作。安全管理不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由唐山中厚板材有限公司给予其行政警告处分。

10.刘志远，男，唐山中厚板材有限公司副总经理，负责公司安全生产工作。安全监管不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议责令其写出深刻的书面检查，报乐亭县安全生产监督管理局备案。

（四）建议给予行政处罚人员。

11.李晶，女，唐山市星之源装卸服务有限公司总经理，负责公司全面工作。安全生产意识不强，安全管理不到位，未认真落实安全生产主体责任，未认真落实企业员工三级教育培训，对事故发生负有重要责任。责令其写出深刻的书面检查，报乐亭县安全生产监督管理局备案。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项的规定，建议由乐亭县安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的经济处罚，计0.9万元。

对企业其他相关责任人员，建议由唐山市星之源装卸服务有限公司、唐山工业技术服务有限公司和唐山中厚板材有限公司按照有关法律、法规和企业内部规章制度进行处理，并报乐亭县安全生产监督管理局备案。

（五）对事故责任单位的行政处罚建议。

1.唐山市星之源装卸服务有限公司安全管理不到位，未认真落实安全生产主体责任，未建立健全安全生产各项规章制度，未认真落实企业员工三级教育培训，隐患排查不彻底，对作业现场缺乏有效的安全监管，未及时发现员工违章作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议由乐亭县安全生产监督管理局给予唐山市星之源装卸服务有限公司23万元的经济处罚。

2.唐山工业技术服务有限公司安全管理不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议由乐亭县安全生产监督管理局给予唐山工业技术服务有限公司21万元的经济处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）唐山市星之源装卸服务有限公司和唐山工业技术服务有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，在全公司开展一次安全生产大检查，对事故区域全面停产整顿，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全生产要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允生产，杜绝各类事故再次发生。

（二）唐山市星之源装卸服务有限公司要加强安全管理，进一步深化隐患排查治理，认真完善和落实安全生产各项规章制度、强化监督，确保各项安全措施贯彻到底、落实到位。加强岗前生产安全培训教育，熟悉作业环境安全知识，在作业时，严禁在危险区域单独作业，安全管理人员应加强巡视对违规违章行为及时纠正,设置明显的安全警示标志，加强仓储物料堆场安全管理。

（三）唐山市星之源装卸服务有限公司要切实加强作业人员的三级教育培训，特别是新入厂员工，要特别强化重点岗位作业人员的教育培训，严格执行作业安全规程、标准，杜绝违章作业，从本质上提升从业人员的安全生产意识和能力。

（四）唐山工业技术服务有限公司要认真落实安全生产主体责任，健全、完善各项规章制度，加强对本企业员工和对外承包单位员工的安全教育培训，深入开展隐患大排查，严格落实安全管理职责，加大对外委单位作业现场的安全监管。

（五）唐山中厚板材有限公司对其承包出的项目作业区域的安全生产，要加强安全监管，严格落实安全管理协调职责，要把项目承包单位的安全生产纳入统一管理，要加强项目承包单位员工的安全教育培训，严格审查项目承包单位的安全资质，监督外委单位“安全主体到位、安全投入到位、安全责任到位”。

辽阳庆阳兵工厂爆炸 辽宁朝阳化工厂爆炸篇二

某化工厂爆炸事故案例分析

一、事故发生经过

2005年2月24日下午，某化工股份有限公司乙二醇二甲醚车间发生爆炸事故，并引起附近成品仓库起火。事故发生后，安监、环保、公安、消防等部门第一时间赶到现场，开展救援。大火在1小时后被扑灭。

事故发生后，该市于25日在事故现场召开安全生产工作会，采取有力措施，确保安全生产形势的稳定。根据省安委会授权，政府成立了事故联合调查组，对该事故展开调查。此次事故造成6人死亡，11人受伤，直接经济损失180.44万元。

二、事故性质及原因分析

事故调查组最终认定这是一起因企业违法建设、违规投产、违章操作，有关部门监督检查不力而造成的重大安全生产责任事故。

（一）事故直接原因

在生产乙二醇二甲醚的醇钠反应阶段，由于加料速度快，导致反应釜内温度和压力急剧上升；而现场操作人员错误地打开了醇钠反应釜的闸阀，导致氢气从反应釜内高速冲出，高速流动的氢气产生了静电火花，引发了空间气体爆炸。

（二）事故的间接原因

一是发生事故的车间的工程项目未依法办理立项审批和工程建设的相关许可，在有关部门下发停工通知单后继续违法施工，埋下了事故隐患。二是化工厂违规试产，操作人员违规操作。化工厂在新建车间试产前，未制订开车方案、安全操作规程和工艺规程以及相应的应急预案；在投产中发生异常情况时，操作人员应急处置不当，酿成大祸。三是化工厂劳动组织不合理，生产现场管理混乱，安全管理薄弱。四是事故发生地政府及其有关部门对违法建设项目监督检查不细，监督检查不力。

辽阳庆阳兵工厂爆炸 辽宁朝阳化工厂爆炸篇三

辽阳市庆阳化工厂爆炸辽阳市庆阳化工厂爆炸

(1991年2月9日火药爆炸)

一、事故概况及经过

1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂梯恩梯生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济损失达2000万元。

2月9日19时15分左右，硝化工组3段2号机手牛某某送样返回机台后，发现2号机分离器压盖处往外冒烟，就将分离器雨淋阀打开，并打开硝化机的旁路水开关进行降温，然后到仪表室向班长张某某报告。仪表工看了一下仪表室内仪表温度不到97℃，还未达到报警温度100—105℃。张某某即同2名仪表工与牛某某一起到硝化工房南大门处，张让牛去打开安全硫酸，并让仪表工关掉“mnt”，停止送料。

牛某某打开安全硫酸，同时将机前循环打开，因烟太大，不能在机台坚持观察分离器温度变化，便离机往南大门走去。当他走到二段一号和二号机附近时，发现三段二号机分离器着火，便到南大门报告班长张某某，张某某也同时看到火从二号机分离器压盖处窜出，瞬间大火漫延整个硝化工房，张某某大喊快撤，当他们跑到距工房30米处时，发生丁爆炸。

二、事故原因分析

这是一起操作人员违章操作而导致的爆炸事故。张某某在接到分离器冒烟的报告后，未按该厂《岗位操作与安全防火守则》第5条第5项的规定“分离器温度超过上线10℃或冒烟时开废酸循环阀进行本机循环，同时将硝化物和废酸向相邻两机分摊”，采取打开废酸循环阀进行降温这一关键措施，而错误地让牛某某打开安全硫酸，严重违章指挥，同时违反该守则

第5条第8项“在整个处理不正常情况过程中，在未处理妥善之前不准离开工作岗位”的规定，擅自离开岗位，特别是当其发现起火之后，没有立即返回机台切断该设备与其它设备联系，反而离岗跑掉。牛某某在处理分离器冒烟过程中，没有带防毒面具，使其无法在机台观察温度变化情况，违反该厂《岗位操作与安全防火守则》第5条第8项规定。二人的行为触犯《中华人民共和国刑法》第114条规定，构成重大责任事故罪。

三、对事故责任者的处理

辽阳市人民检察院以重大责任事故罪对牛某某、张某某提起公诉。辽阳市人民法院以同罪判处牛某某有期徒刑3年，缓刑3年，判处张某某有期徒刑2年，缓刑3年。

辽阳庆阳兵工厂爆炸 辽宁朝阳化工厂爆炸篇四

历时1284天的艰难结案——北京东方化工厂‚97.6.27‛特大爆炸火灾事故结案始末

1997年‚6.27‛北京东方化工厂特大爆炸火灾事故已经过去了整整10年。这是一起艰难的结案，这是一次真实与虚假的较量，科学与权利的博奕，是坚守道德的良知、职业操守还是听命于权势的良心拷问。这起事故调查的处理历经3年半的时间，最终以科学与良知的胜出而告结束。

今天，我们重新把它翻检出来，放到阳光下晾晒。在事故频发、安全生产形势尚未明显好转的今天，仍有现实意义，在事故处理中，我们谨防权力的介入而付出高昂的社会成本和降低政府的公信力。我们希望，能够把惨痛的事故教训变成宝贵的财富，化黑暗为光明，并照亮生命。

罕见的大事故1997年7月1日，香港将告别—百多年的殖民统治回到祖国的怀抱。1997年5月11日，国务院召开全国安全生产电视电话会议，国务院副总理吴邦国在电视电话会议上强调，现在距香港回归只剩下50多天，党的十五大也将召开，一定要做好安全生产工作，创造一个良好的气氛。

6月27日，离香港回归仅剩3天时间，北京到处漾溢着节日的气氛，北京历史博物馆前竖立的巨型香港回归倒计时牌上，时间一分一秒地流逝，首都北京盛装装扮准备迎接这个隆重的日子。

6月27日晚上8点，一辆油罐车停在北京东方化工厂卸油站台上，准备向罐区卸油。北京东方化工厂隶属北京化工集团总公司，地处北京市通县，该厂原是一个生产丙稀酸脂的化工厂，1996年新建成为年生产能力为15万吨的乙烯裂解装臵和相配套的公用系统工程，厂区占地面积1800亩，职工4500人，是一家大型化工企业。

6月27日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。在晚8点前，石脑油a罐（共abcd4个万立方米罐）已经装满。液面已达到13.7米。20点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的b罐灌装轻柴油。9时许，现场作业的工人闻到一股强烈的油气味，正当操作工走出操作室在罐区查找泄漏时，9时27分，突然一声突如其来的大爆炸发生了。巨大的爆炸声响彻天空，瞬间火光四起，通县上空大火冲天。油罐区的罐顶和管架都燃起熊熊大火。15分钟后，21点42分，乙烯b罐（共有abcd4台千立方米乙烯罐）发生了解体大爆炸，又一团火球升入天空，火焰高达数百米，火舌向外翻卷达五六十米。浓烟像原子弹爆炸后形成的蘑菇云，不断向上翻滚着。烈火的啸叫声，沉闷的爆炸声接连不断，大火映红了北京城东半个天空。接连不断的爆炸声把人们从睡梦中惊醒，惶恐的人们不知发生了什么，尽力向安全地带逃离。数公里内民房玻璃被震成碎片，远在30公里外河北省三河县有震感，河北省宝坻地震台测定，爆炸威力相当于一级地震。

这次事故损失巨大，后果惨重，事故中有9人死亡，39人受伤，直接经济损失1.17亿元。事故中共烧毁油罐10座，其中万立方米原料罐6座，轻重油罐4座，乙烯b罐解体成7块残片飞出，其中最重的一块为46吨，飞出234米，另一块13吨，飞到厂外840米远的麦田里。乙烯a罐被炸倒在地，顶部爆有裂口，乙烯c、d罐出入口管线均已烧毁，戍烷罐腰部爆开了一个大口子，其余10多个油罐和球罐都有不同程度的烧损。油罐和球罐保温材料脱落，铁皮被炸飞，半地下油泵房爆炸倒塌。火车卸油站台的油罐车烧损，铁轨移位变形，多处管线管架倒塌烧毁。操作室天花板、门窗和表盘炸塌炸损。罐区周边的房屋及建筑物部分被摧毁，强烈的辐射热将罐区四、五平方公里内的树木全部烤焦。

三个专家组

事故发生当晚，国务院委员罗干，国务院有关部委领导，北京市主要领导迅速赶赴事故现场，指挥扑救。北京市公安消防部门紧急出动，天津市消防队亦赶赴现场扑救大火，共有百余辆消防车、1500多名消防指挥员投入了灭火战斗。经过40余小时的奋力扑救，控制了大火的蔓延，保住了余下的球罐与油罐，防止了再次爆炸。大火于6月29日12时基本扑灭，6月30日6时扫清残火。

6月30日，受北京市人民政府的聘请（部分专家由劳动部推荐），以北京航空航天大学教授（现为工程院院士）钟群鹏为组长的一行9人专家组赶赴北京东方化工厂。9名专家是：

钟群鹏：北京航空航天大学教授、国家安全生产专家组专家；

陈良材：冶金部钢铁研究总院研究员；

王广生：北京燕山石化公司高工，国家安全生产专家组专家

崔慕：化工部高工；

田永江：北京航空航天大学教授、国家安全生产专家组专家；

王泽博：中国兵器工业安全技术研究所研究员、国家安全生产专家组专家；

薛明德：清华大学教授；

粱金忠：劳动部锅炉压力容器检测检验中心研究员；

李志宪：劳动部事故调查分析科学技术中心高工。

北京市7月21日以市政府办公厅名义对这9名专家的单位分别发了聘请书，恳请支持，协助查明事故原因。

北京市在事故发生后成立了事故调查领导小组，北京市副市长孟学农任组长，市劳动局副局长凌秋为领导小组办公室主任。事故调查由火察组、保障组、现场组和聘请的9人专家组组成，并分头开展调查工作。

9人专家组听取了厂方的事故情况介绍后，在组长钟群鹏的主持下，专家组分为断口组、能量组、工况组和定量组4个专业组，其工作分现场调查、专题研究和综合分析三个阶段进行，劳动局副局长凌秋负责联系和指导专家组的工作。

9人专家组（以下称第一专家组）在现场进行了详尽的调查，对火灾现场进行勘查，对爆炸物及b罐的残片、断口进行测定、拍照、取样；搜集生产运行中的各种参数和操作记录，察看和搜集现场有关人员的谈话笔录；进行现场专题讨论会等。

为了查清事故原因，还临时聘请了空军第一研究所、空军飞行事故和失效分析中心、航空总公司621所、北航、北京科技大学、清华大学、劳动部锅炉检所等9个单位20多名专家参加事故原因的分析试验工作。

在大量调查分析的基础上，专家组拿出了‚6.27‛事故原因分析报告的初稿，分析原因表明，6月27日上午，料罐区进行石脑油卸油作业，到晚上8时前交接班后，铁路油罐车开始向料罐区卸轻柴油。由于操作工开错了阀门，把该送到轻柴油b罐中的轻柴油送到了已装满石脑油a罐中去了，因为石脑油a罐已装满，所以，导致大量的石脑油冒顶外溢，冒顶溢出的大量石脑油挥发成可燃气体，很快整个罐区弥漫着高浓度的石脑油油气，遇到明火发生爆炸，随后又引起乙烯的爆炸及整个罐区大火。

拿出初稿后，8月18日，他们将分析得出的事故原因向劳动局副局长凌秋进行了汇报，凌秋赞成专家组的意见，要求将报告初稿迅速打印出来，经专家组将文字修改后补充上报。8月20日，专家组钟群鹏、王广生和崔慕3人突然接到劳动局的电话通知，告诉他们18日送去的事故原因分析报告不用改了，别的也不用管了，只对乙烯b罐作出分析报告即可，并追回已发给专家的事故原因调查报告的初稿。北京市的做法使专家们感到十分不解，意识到他们拿出的事故结论不符合北京市的胃口。

8月20日，北京市聘请了公安部沈阳消防所的王希庆、梁文基，天津消防所的刘良彬、耿惠民，黑龙江消防局的马恒全、安徽省消防局的程普盛和北京市消防局的田景章等7名研究员和高工成立了消防专家组（以下称第二专家组）。第二专家组一共到现场去了两次，仅用6天时间，于8月30日就得出了结论：

一、石脑油a罐未发生冒顶事故；

二、事故是由乙烯泄漏引起的；

三、乙烯泄漏的部位是乙烯b罐的液线管线。言外之意，这是一起因设备原因引发的事故，而不是一起责任事故。

虽然北京市‚6.27‛事故调查小组只让专家组‚对乙烯罐作出分析即可‛。但第一专家组还是于8月29日向劳动部寄交了‚北京东方化工厂‘6.27’事故技术原因分析报告‛。报告中阐明了这起事故的起因。

1997年11月4日，北京市在没有和劳动部进行协商的情况下，便直接向国务院上报‚关于北京东方化工厂‘6.27’特别重大事故处理情况的报告‛。报告只采纳了第二专家组的事故调查结论，即事故原因是由乙烯管线泄漏引起的。而没有第一专家组事故调查的结论。

知道此种情况后，1997年11月19日，钟群鹏等几位专家写信给劳动部副部长王建伦和部长李伯勇，详细阐述了第一调查组经过五十多天的严肃认真勘察、取证和综合分析得出‚6.27‛事故原因是由于石脑油冒顶外溢引发的，并将事故原因汇报给北京市事故调查领导小组，北京市却改变了专家组的调查的范围，口头通知只对乙烯球罐破坏得出结论。事后又另成立了一个消防专家组，得出事故原因是乙烯管线泄漏而引起事故的结论，北京市已将此结论上报国务院。

李伯勇部长接到第二专家组的报告后，于11月25日在报告上批示：在上报国务院的事故报告中，是否考虑到这个调查报告（即第一专家组的事故报告）的意见，并将报告递交给北京市。

北京市接到报告后，事故调查小组组长孟学农12月10日以调查组的名义向劳动部部长李伯勇写了题为‚关于北京东方化工厂‘6.27’特别重大事故调查原因确定等有关问题的报告‛。报告中认为第二专家组的结论更符合实际，而第一专家组的结论是难以成立的。

针对两种不同的调查结果，1998年2月10日，劳动部成立了‘6.27’特大事故批复结案工作组。工作组聘请了相关领域的8名专家组成专家组（以下称第三专家组）。专家组成员是分别来自大学、科研院、有关部委、中央大企业的专家教授，其中3人是安全生产专家组成员。

1998年2月16日至19日，第三专家组对事故的原因进行分析认定，并召开了听证会，请第一专家组合第二专家组出席。开会那天，第一专家组所有成员全部到会，第二专家组只有一人到会，并说‚我是奉命行事‛。

经过4天的会议，第三专家组认定第一专家组的事故结论是正确的。

劳动部在召开此会议不久，1998年7月适逢国务院机构调整，劳动部的安全生产管理职能移交给新组建的国家经贸委安全生产局。三次论证协调会

1998年9月24日，新成立的国家经贸委安全生产局召开了‚6.27‛事故原因分析论证会。参加会议的有第一、第二、第三专家组的部分专家。监察部、公安部、全国总工会及北京市的相关领导也参加了会议。会上，第一专家组详细汇报了对‚6.27‛特大事故原因分析及其证据材料。第三专家组也表明了他们的认定意见。但第二专家组和北京市仍坚持他们原来的结论，并提出两个依据，一个依据是：由公安部消防局火灾原因技术鉴定中心出具的尸检报告称，第一次爆炸后，在现场被烧伤的火车押运员鲁义乾送医院后抢救无效死亡，其气管内侧提取的烟尘和毛发，经公安部消防局火灾原因技术鉴定中心鉴定，检出乙烯烧残物，证实是乙烯泄漏。第二个依据是：通向轻柴油罐的阀门原来是开着的，之所以着火后呈关闭状态是因为乙烯泄漏后爆炸起火，火烧毁密封圈使摩擦力减弱而使阀门脱落关闭。并请来阀门供货厂的厂长来印证这个推断。根据这两个依据，可以认为轻柴油并没有灌装到石脑油a罐中，所以‚6.27‛事故是乙烯泄漏引发的，而不是石脑油装满外溢引发的。

针对第二专家组的两个依据，第一专家组进行了有力的驳斥。早在事故刚发生后的1997年7月，北京市公安局刑事科学法医鉴定中心对9名死者进行了尸检，结果表明，9名死者的肺部与气管中存有石脑油、轻柴油的成分，而无乙烯成分，这就表明，由于将轻柴油误灌入石脑油a罐中，致使石脑油和轻柴油冒顶溢出，空气中弥漫着这两种油气，死者生前曾吸入了这两种油气。因石脑油溢出遇明火发生爆炸后，9人已死亡。虽然第一次爆炸后又引发了乙烯罐爆炸，但死者已不可能再吸进乙烯气体。死者肺部没有乙烯成分，这就充分证明。乙烯罐不是肇事者，而是受害者。

由于各执一词，这次会议没有达到一致的结论意见。为了提供更有力的证据，1998年11月10日，国家经贸委安全生产局在北京微量化学研究所召开了全国著名化学分析专家鉴定会，出席鉴定会的有中科院院士、中国医学科学院药物研究所周同惠教授，北京大学原化学系主任孙亦梁教授，清华大学分析中心原副主任宁永成教授，华夏物证中心主任王敬尊教授。这些专家仔细审阅了爆炸现场分析报告并进行了认真的讨论，得出一致的结论是：

1、北京市公安局刑事科学法医鉴定中心从爆炸现场4名死者的肺、气管中采样，用gc/ms分析发现有与石脑油组成相符的若干成分，所用分析方法科学，结果可靠，确认死者生前曾呼吸入石脑油气后在火灾爆炸中死亡。

2、公安部消防局火灾原因技术鉴定中心从现场调查和部分死者气管和头发采样，用‚薄层色谱和紫外线光谱‛分析，得出的是‚乙烯燃烧残余物‛的结论，其中‚乙烯燃烧残余物‛概念错误，按化学科学的基本理论，乙烯燃烧完全只能生成二氧化碳和水；燃烧不完全时，有可能生成一氧化碳和碳，这些产物采用报告中的‚薄层色谱和紫外线光谱法‛不能给出有效的数据，由此分析数据，不能作出‚乙烯燃烧残余物‛的结论。

至于另一个‚依据‛，国家经贸委安全生产局将有关资料交给兰州炼油化工总厂机械分厂进行了技术分析。这是一家国有企业，既设计阀门也生产阀门和修复阀门。他们的认定是：当活塞与气缸同时升温到50ºc时，活塞与气缸的间隙便消失。当着火温度很高以后，由于活塞的材料是合金铝质，其膨胀量大大超过气缸体的膨胀量而使气缸变形。当密封圈烧焦时，活塞与气缸已没有间隙了，阀门不可能下落，也就是根本不可能出现‚密封圈经火烧后使摩擦力减弱而使阀门脱落处于关闭状态‛。

由此可见，第二专家组的两个依据均不能成立，甚至有作伪证之嫌。

1998年12月9日，国家经贸委安全生产局召开第二次协调论证会。这次参加会议的除部分专家外，还有北京市办公厅、北京市经委、北京市劳动局的负责人。在这次会上安全生产局的领导向会议讲述了‚关于北京东方化工厂‘6.27’事故批复结案工作的进程情况，并表明了意见：北京东方化工厂‘6.27’特别重大事故是操作人员开错阀门引起石脑油a罐装满外溢，石脑油及其油气遇火源发生爆炸和燃烧，进而引起了乙烯b罐突然爆炸及整个罐区的燃烧和爆炸。这是一起责任事故。根据国务院34号令‚必须坚持实事求是，尊重科学的原则‛，为真正吸取教训尽快结案。北京市劳动局副局长凌秋当场表态，表示不接受这个意见。仍坚持原来的结论意见。第二次协调会议仍是无果而终。

1998年12月28日，国家经贸委办公厅致函北京市人民政府办公厅，征求北京市对‚6.27‛事故原因认定的意见。

1999年1月8日，北京市人民政府办公厅复函国家经贸委办公厅，函中认为国家经贸委安全生产局掌握的情况是不全面的，不同意国家经贸委对‚6.27‛事故的认定结论，希望能充分听取各方面特别是公安消防机构专家的意见，对事故原因做进一步调查研究后，再作批复。

协商走进了死胡同。

因为在‚6.27‛事故发生后不久，劳动保护杂志曾对第一专家组的部分成员进行了采访，并进行了报道，认为‚6.27‛特大事故是一起责任事故。劳动部、经贸委和北京市几次协商未果，专家们希望通过媒体对事故真相及调查中种种匪夷所思的现象进行报道，以舆论监督促使这起事故尽早结案。

2000年1月18日，劳动保护杂志召开部分专家组成员座谈会，会上，专家们详尽阐述了这起事故为何至今仍未结案的原因。

2000年3月，劳动保护杂志刊登了‚北京东方化工厂特大爆炸事故为何至今仍未结案‛的署名文章。因为一些大报不愿刊登，虽然中国劳动报和中国化工报作了转载，但因影响较小，没能构成有力的舆论压力。

2000年2月21日至3月初，国家经贸委再次与北京市协商，希望能按第一专家组认定事故结论报国务院批复，北京市表示不能接受。第三次协商仍无结果，事故批复又处在两难境地。上书国务院领导

面对‚6.27‛事故迟迟不能结案的状况，2000年3月，中国工程院院士钟群鹏与有关专家们写信给朱镕基总理，内容如下：

朱镕基总理：

我们是北京东方化工厂‚97.6.27‛特大爆炸火灾事故调查专家组成员，向您反映事故调查领导小组扭曲事故事实，致使有关部门至今不能批复结案的问题。此事故发生在香港回归前夕，大火烧了50多个小时，事故中死亡9人、伤39人，造成直接经济损失约人民币2亿元、全部损失达人民币数十亿元。这一特大事故中外皆知，广大人民群众十分关注。

我们来自不同部门和单位，大部分为国家安全生产专家组的成员，1997年6月30日应北京市人民政府聘请，参加事故原因调查工作。经过50多天调查，在大量物证和分析工作的基础上，专家组全体成员对事故原因得出了一致的分析结论：当班操作工开错卸油阀门，引起石脑油a罐装满外溢，扩散的油气遇火源发生爆炸和燃烧，属重大责任事故。这个结论是经得起历史考验的。

但是，北京市事故调查领导小组不愿意接受这一结论，在我们得出结论后，另组织了一个公安消防专家组。该专家组在缺少直接物证的情况下，很快得出了另一种意见：乙烯液相管线破裂，乙烯外漏引起事故。北京市对两种不同的结论未做协调和进一步论证，就按后一种结论上报国务院，上报材料中还回避了事故的性质。

原劳动部和国家经贸委为尽快弄清事故的真正原因，分别做了多次论证和鉴定工作，并做了计算机模拟。这些论证、鉴定和模拟结果都证明我们的结论是正确的，而北京市上报的结论是不能成立的。

近一年来，国家经贸委就该起因误操作引起的责任事故，多次与北京市交换意见，并正式去函征求意见，北京市事故调查领导小组不顾事实真相，仍然坚持原有的错误结论，致使批复结案工作不能正常进行。我们对北京市的这种做法感到十分遗憾。

我们和广大的安全工作者，都十分关心此事故的最终结论，希望尽快批复结案，对国家和人民群众有个负责的交代。为此，我们特郑重地向总理您反映此事。万请总理在百忙之中给予过问。随信附上2000年第3期《劳动保护》杂志关于‚北京东方化工厂特大爆炸事故为何至今仍未结案‛的一篇文章。

恳请您指示。

2000年3月21日

通过个人渠道，将这封信呈送到国办、中办信访局。

4月8日，朱镕基总理批示：请邦国同志酌处。4月10日，吴邦国副总理批示给国家经贸委和北京市的主要领导，要求统一认识，以科学的态度批复此案。

事故结案出现了转机。

结案

2000年5月30日，国家经贸委召开了东方化工厂‚6.27‛事故再论证会议。参加会议的有第一、二、三专家组部分成员，监察部、公安部、国家石化局、北京市经贸委、北京市技术监督局、北京市消防局。北京理工大学演示‚6.27‛事故计算机模拟结果，三个专家组代表在会上发表了各自的意见。除第二专家组代表仍坚持原来意见外，其他专家和各部门都认同第一专家组的意见。

2000年9月23日，经贸委主要领导致函北京市主要领导，告知北京理工大学论证会上演示结果与第一专家组的结论一致。并说明参与事故论证的专家先后共33名，除几名消防专家未公开改变观点外，其他专家意见完全一致。结果是建立在大量物证基础上，经得起时间考验，希望能尽快结案。

2000年11月27日，北京市人民政府第162号文复函国家经贸委。函中说，根据你委意见，同意按责任事故结案。鉴于对此起事故负有责任的单位已给予相应的处理，故不再重新处理。

至此，这起事故历时1284天终于结案。

此时，离21世纪仅剩下33天。

（此文得到王广生先生的大力支持，在此深表谢意）