工人受伤赔偿协议书怎么写（精选14篇）

由 雕龙文库 分享时间：2024-02-22 10:46:40 加入收藏我要投稿点赞

工人受伤赔偿协议书怎么写

工人受伤赔偿协议书怎么写（精选14篇）

在现实社会中，协议书使用的情况越来越多，签订协议书能够保证双方合作愉快。那么你真正懂得怎么写好协议书吗？下面是小编帮大家整理的工人受伤赔偿协议书怎么写（精选14篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

　　工人受伤赔偿协议书怎么写1

甲方(单位)：____________有限公司地址：________________

法定代表人：________

乙方(工人)：________ 身份证号：____________

乙方于20____年____月____日在甲方_________车间发生__________的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整)一次性结清。

2、付款期限：甲方应在20____年____月____日之前通过现金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：________ 乙方签字：________

____年____月____日 ____年____月____日

见证人：____________

附:乙方身份证复印件

　　工人受伤赔偿协议书怎么写2

甲方(用人单位)：_______________

乙方(工亡职工近亲属)：配偶：_____(姓名)，身份证号码：__________;

父亲：_____(姓名)，身份证号码：__________;

母亲：_____(姓名)，身份证号码：__________;

长子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________;

次子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________;

乙方系甲方工亡职工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____时_____分许，(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形)，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币_____元(大写)，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的.工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：甲方：__________(公章) 法定代表人：__________(签字)

乙方(签字)：__________ 委托代理人(签字)：__________

见证方：__________(签字或盖公章)

签订日期：_______________

　　工人受伤赔偿协议书怎么写3

甲方：_______________________

乙方：______________男（女)，出生日期：______________年______________月______________日，身份证号码：______________

乙方______________年______________月______________日到甲方工作，乙方与______________年______________月______________日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。______________年______________月______________日乙方经劳动能力鉴定构成______________级伤残。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及青岛市的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；

第二、鉴于该职工因工伤残拾级，根据《工伤保险条例》及青岛市的有关法规，公司决定向其支付如下工伤保险待遇：

（1）一次性工伤医疗补助金（18个月青岛市上年度职工月平均工资）

（2）一次性伤残就业补助金（30个月青岛市上年度职工月平均工资）

（3）其他各项费用

合计应支付：______________元

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系；

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利；

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八、本协议一式两份，双方各持一份；

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：______________

乙方：______________

______________年______________月______________日

　　工人受伤赔偿协议书怎么写4

甲方(单位)：_____________公司

乙方(雇员)：__________，男（女），_____岁，

身份证号：______________________________

乙方于_____年_____月_____日在工作期间不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_____年_____月_____日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的.赔偿协议为__________（例如工伤）赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计15000元（大写：人民币壹万伍仟元），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币10000元（大写：壹万元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方（盖章）签字：____________________________

乙方（手印）签字：____________________________

日期：____________________________年____________________________月____________________________日

　　工人受伤赔偿协议书怎么写5

甲方：____________________________

乙方：____________________________身份证号：____________________________电话：____________________________

鉴于：____________________________

_________年________月___________日，乙方在工作时因不小心不慎受伤，导致手部轻微挫伤。受伤后，甲方已为乙方垫付医疗费___________元。现经双方协商，就甲方向乙方进行补偿事宜达成如下协议：

一、除甲方已向乙方垫付的上述医疗费以外，本协议签订后，甲方再向乙方一次性补偿___________元（大写：___________元整），包含医疗费、误工费、交通费、后续治疗费、精神抚慰金等所有费用，

二、上述费用支付给乙方后，此事处理即告终结，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、诉讼等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用或主张权利；否则，乙方应返还甲方已付全部费用，并承担违约金5万元。

三、本协议为双方平等、自愿、协商一致的结果，系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等导致本协议撤销、无效的情形。

四、本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力；本协议自双方签字后生效。

双方完全理解本协议内容，明白本协议所产生的一切后果，并自愿签订。

甲方（盖章）：___________

乙方（签字捺印）：___________

____年____月____日

　　工人受伤赔偿协议书怎么写6

甲方(单位）：___________

乙方（个人）：___________

身份证号码：___________

为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、工伤经过

乙方于___________年___________月___________日在为甲方工作过程中受伤。

主要伤情：___________

二、赔偿金额与支付

1、双方确认，本协议签订之前，甲方已经向乙方支付或承担下列费用：医疗费等各项合计人民币（大写___________）（￥___________元）。

2、除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿：人民币（大写___________）（￥___________元）。

上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的.医疗费、护理费、后续治疗费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关的赔偿、费用与待遇，以及劳动关系解除的经济补偿金等待遇。

3、工伤补偿支付时间：___________年___________月___________日前支付。

4、工伤保险处理：各方同意按下列第___________种方式处理：

（1）甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。社会保险（含工伤保险）作出的赔偿包含在本协议约定的工伤补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的工伤待遇应归甲方所有（如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还）。

（2）甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本协议约定的工伤补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定另行支付工伤补偿。

5、乙方

指定收款账号：___________

开户行：___________

户名：___________

三、劳动关系解除

1、双方同意，双方劳动关系于___________年___________月___________日（解除日）解除；劳动关系解除方面的补偿已经计算到本协议约定的工伤补偿中。

2、甲方应正常支付工资至解除日，工资标准为：每月人民币___________元。

四、特别声明

本协议签订后，甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除的一切权利义务就此解决，工伤待遇中的所有项目（包括但不限于后续的医疗费用等）均已经包括在约定的工伤补偿中，乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用报销，不得提起监察、劳动仲裁或诉讼。

乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议的执行。

如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，则乙方同意放弃进行劳动能力鉴定，且不因日后劳动能力的鉴定结果影响本协议的生效与履行。

五、违约责任

因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

六、其它

1、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2、本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

签署日期：___________年___________月___________日

甲方:___________

乙方：___________

乙方亲属签字：___________

见证人签字：___________

　　工人受伤赔偿协议书怎么写7

甲方：___________

乙方：___________

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

二、付款时间及办法(含有关条件)：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它：

甲方：___________(签字)盖章

乙方：___________(签字)

见证人：___________(签字)

___________年___________月___________日

　　工人受伤赔偿协议书怎么写8

甲方：_________

乙方：_________

甲、乙双方就乙方在20xx年xx月xx日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：

20xx年xx月xx日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处：

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间

第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施办法》、《xx省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。

三、医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%)补助期限25个月44625元。

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁。

4、停工留薪期盼

a、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

b、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;

c、计算初始日期，________年____月____日

d、计算标准月薪2100元

e、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;

f、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：_________

乙方：_________

____年____月____日

　　工人受伤赔偿协议书怎么写9

协议人(以下简称甲方)：_________

协议人(以下简称乙方)：_________

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗_______日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______元整(￥：_________元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：_________

乙方：_________

____年____月____日

　　工人受伤赔偿协议书怎么写10

甲方：_________

乙方：_________

于________年____月____日在甲方经营的XX景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(￥4,000.00元)。

三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

甲方：________乙方：________

日期：________年____月____日

　　工人受伤赔偿协议书怎么写11

甲方：_______身份证号：_______

乙方：_______身份证号：_______

乙方系甲方雇佣的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤，乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的.基础上，就乙方相关赔偿事宜达成协议如下：

一、截止本协议签订之日，乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕，乙方已出院，不拖欠医院任何费用，再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得（工资）已结清。

二、乙方住院期间，由甲方人员全程护理，住院期间乙方及家属生活费用均由甲方承担，乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。

三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外，甲方再另行赔偿乙方（大写：_______）。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费（二次手术费及因此产生的相关所有费用）等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果，与甲方无关，不得再向甲方主张任何赔偿或权益。

四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方，甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得，乙方不得主张相关款项所有权。

五、本协议签字之时，甲方先给付元（大写：_______），不需乙方出具收据；余下元（大写：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收据。

六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解，并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形；双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。

七、乙方承诺绝不反悔，保证不得向任何部门及机关投诉，也不得向人民法院另行提起诉讼。

八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：_______乙方：_______

乙方家属：_______

日期：__年__月__日

　　工人受伤赔偿协议书怎么写12

甲方：______

乙方：______

甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币____万元（凭甲方认可的医院有效票据结算，如乙方弄虚作假，甲方有权追回乙方虚报的费用）；

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起____日内向乙方另行支付____万元人民币。

三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

六、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，公安机关备案____份，双方签字并按手印后生效。

甲方（签章）：________乙方（签章）：____________

联系电话：________联系电话：________

______年______月______日

　　工人受伤赔偿协议书怎么写13

甲方：__________________

乙方：__________________

甲方于______年______月______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费______元、看望费______元、人情费______元、工资______元。

2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在______伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费______元，拍片费______元，并由乙方支付。

3、在本协议第一条第1、2项（共计：______元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币______元整（大写：______整）

二、付款期限，在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

1、要求乙方为其办理社会保险的权利；

2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。